Böbrekte İlaç ve Ağır Metallere Bağlı Tübülointerstisyel ve Tubuler Durumlar
Tübülointersitisyel hastalıklar böbreğin sodyum, potasyum, klor, aminoasit, su v.b. maddelerin geri emildiği ve vücuda toksik maddelerin tübül boşluğuna atılarak vücuttan atılımın gerçekleştirildiği bölümü tutan hastalıklardır. Bu bölümde görev yapan hücrelerde toksik veya immünolojik nedenlere bağlı hasar vardır. Genel olarak bu hastalıklar akut (hızlı gelişen) ve kronik (müzmin) interstisyel hastalıklar olarak iki gruba ayrılırlar.
Akut Tubülointerstisyel Hastalılklar:
Akut tubülointerstisyel hastalılklar Akut Tübülointersitisyel Nefrit (ATİN) olarak adlandırılır, günler ve haftalar içinde hızlı gelişen böbrek fonksiyonlarında bozulma ile karakterizedir, bu bozulma son dönem böbrek yetmezliğine gidebileceği gibi uygun tedavi ile tamamen iyileşme ile de sonlanabilir. ATİN en sık ilaç kullanımına bağlı gelişir, bunun dışında sistemik enfeksiyona ve immunolojik hastalıklara bağlı da gelişebilmektedir.
Akut Tübülointerstisyel Nefrit yapan ilaçlar:
Antiibiyotikler
Penicilin grubu ilaçlar Rifampin/ethambutol Vankomisin Ciprofloksasin Sefalosporinler Eritromisin Trimethoprim-sulfamethoxazole Asiklovir Sülfonamid
Steroid Olmayan Anti-İnflamatuar İlaçlar
Selektif ve selektif olmayan siklooksijenaz inhibitörleri
Diüretikler (idrar söktürücüler)
Furosemid Tiazidler Triamterene
Diğerleri
Kaptopril Raitidine Omeprazol Fenobarbital Sodyum valproate Fenitoin Karbamazapine Allopurinol İnterferon İnterlökin-2 All-trans retinoik asit
İlaçlar ATİN'in en sık nedenidir. Doza bağımlı olmayan bir aşırı duyarlılık (immünolojik) reaksiyonudur. İlaç alımından sonraki 2 - 40 gün içinde gelişir. Antibiyotik kullanımına bağlı ATİN'de, hastaların çoğunda ateş (%60-100), ciltte geçici kızarık kaşıntılı lezyonlar, eklemlerde ağrı, bel bölgesinde böbrek kapsülünün gerilmesine bağlı ağrı görülebilir. Hastaların laboratuar tetkiklerinde idrarda kan, idrarda protein kaçağı görülür. Böbrek fonksiyonlarındaki bozulma değişkendir, idrar miktarında azalma olabilir yada olmayabilir.
Tedavinin temel taşı erken tanı, sorumlu ilacın belirlenmesi ve bunun kesilmesidir. Böbrek fonksiyonlarında ciddi kaybı olan hastalarda destek tedavi, gerekli olursa hemodiyaliz tedavisi uygulanabilir.
Steroid Olmayan Anti-İnflamatuar İlaçlar (SOAİİ):
Bu ilaçlara bağlı gelişen ATİN'lerde idrarda aşırı miktarda protein kaçağı vardır, ateş deri döküntüleri, kanda eozinofil artışı pek eşlik etmez, böbrek yetmezliği tek bulgu olabilir. SOAİİ'lardan ibuprofen, naproksen, fenoprofen ATİN olgularının çoğundan sorumludur.
Kronik Tübülointerstisyel Hastalıklar
Kronik tübülointerstisyel nefrit (KTİN) farklı hastalıklarla birlikte görülebilir, kronik böbrek yetmezliği genellikle sinsi başlangıçlıdır. KTİN'in sık görülen nedenleri potansiyel olarak tedavi edilebilir ve önlenebilir sorunlardır. KTİN yapan ilaçlar; ağrı kesiciler (analjezikler), SOAİİ, sisplatin, siklosporin, lityum, takrolismus, nitrozürelerdir. KTİN kronik böbrek yetmezliğinin önemli nedenlerinden biridir ve KTİN'li olguların %15-30'u son dönem böbrek yetmezliği ile sonuçlanır.
Analjezik Nefropatisi: Bu sendrom fenasetin içeren ikili ağrı kesici ilaçları uzun süre kullananlarda tanımlanmıştır, Uzun süreli ve düzenli olarak ağrı kesici kombinasyonlarını (aspirin, asetaminofen, SOAİİ) kullananlarda gelişmektedir. Böbrek fonksiyonlarında ciddi kayıp olanlarda, tüketilen miktarın ortalama 13 yıl içinde ortalama 10 kg olduğu tahmin edilmektedir. Ağrı kesicilerin uzun süre kullanımı ile böbrek tübül epitel hücrelerinde, papiller yapılarda kalıcı ve ilerleyici hasar oluşturarak, böbrek yetmezliği gelişir. Tedavide ana hedef ağrı kesicilerin kesilmesidir. İlacını kesemeyen olgularda sıvı alımları artırılmalı, sıvı kaybını artıran laktasif ve idrar söktürücü kullanımından kaçınmaları sağlanmalıdır.
AĞIR METALLERİN BÖBREĞE ETKİSİ
Ağır metallere maruziyet, KTİN dâhil olmak üzere farklı şekillerde böbrek toksisitesine neden olur. Böbrek üzerine toksik etkisi olan Ağır metaller ve toksisitesinin oluş mekanızması şunlardır;
- Kronik Tübülointerstisyel nefrit yapanlar: Bizmut, kadmiyum, krom, bakır, demir, kurşun, lityum, civa, platin, silikon, uranyum
- Akut böbrek yetmezliği yapanlar: arsenik, bizmut, kadmiyum, krom, bakır, altın, demir, kurşun, civa, gümüş, uranyum
- Nefrotik sendrom yapanlar: bizmut, altın, civa, nikel
Ağır metaller içinde en sık karşılaşılan ve klinik önemi olan kurşundur. Mesleksel kurşun maruziyeti batarya fabrikaları, döküm işletmeleri, hurda tersaneleri, silah fabrikaları gibi kurşun içeren metallerin veya boyaların yüksek derecelere kadar ısıtıldığı yerlerde görülmektedir. Ayrıca eski su boruları, kurşunlu kaplar, kurşun bazlı boya kullanılan eski binalarda da maruziyet görülebilmektedir. Kurşun böbrek tübül hücrelerinde yavaş birikerek proximal tübülde hasar oluşturur, buda idrarda şeker, protein kaçağı ve KTİN'e neden olur. Hastalarda karakteristik olarak hipertansiyon, serum ürik asit düzeyinde artış ve böbrek fonksiyonlarında ilerleyici kayıp görülür. Tedavisinde maruziyetin giderilmesi ve idrar kurşun atılımını artıran kalsiyum disodyum etilendiaminteraasetik asit (EDTA) kullanılır.
Akut kurşun zehirlenmesi nadirdir, genellikle çocuklarda olmak üzere yanlışlıkla alım sonrası görülebilir. Hastalarda karın ağrısı, ani gelişen kansızlık, ve koma hali görülebilir. ATİN'e ikincil akut böbrek yetmezliği de tanımlanmıştır, ancak nadirdir.
Kadmiyum maruziyetide böbrek toksisitesine neden olur. Özellikle proximal tübülde kadmiyum birikimi olur, uzun biyolojik yarı ömrü nedeniyle birikim uzun süre orada kalır. Hastalarda idrarda şeker, protein, ürikait, bikarbonat, aminoasit kaçağına neden olur. Diğer ağır metaller nadiren KTİN'e neden olurlar ve özellikleri kadmiyuma benzerdir.
HAZIRLAYAN; Doç. Dr. Serdar KAHVECİOĞLU
KAYNAKLAR
Harrison's Principles of İnternal Medicine 17. baskı, Bölüm 279.
Androeli: Cecil Essentials of Medicine, 6. baskı, S 273-276.
Goldman: Cecil Medicine, 23. baskı, Bölüm 123.
