Şeker hastalığına bağlı ayak yaraları
Diyabetin tedavisinde tıptaki bilgi ve teknolojideki hızlı ilerlemeye rağmen diyabetik ayak problemleri önemli bir sağlık sorunu olarak karşımızda durmaya devam etmektedir. Diyabetik ayak yaraları önemli bir hastalık, ölüm ve ekonomik kayıp nedenidir. Diyabete bağlı hastane yatışlarının en sık nedenidir.
Yaşam boyu diyabetik ayak geliştirme riski % 25’tir ve her 30 saniyede bir dünya üzerinde bir yerlerde diyabete bağlı uzuv kaybı gelişmektedir. Dünya genelinde travma dışı nedenlere bağlı ayak kesilmesi (amputasyon) sebepleri arasında diyabet birinci sırada yer almaktadır ve tüm amputasyonların % 25-90’ını kapsamaktadır. Diyabetik bir bireyin yıllık ayak ülseri geliştirme riski % 2-6, sıklığı % 3-8’dir. Tekrarlama riski 1. yılda % 34, 3. yılda % 61, 5. yılda % 70’tir. Ortalama iyileşme süresi 11-14 haftadır ve yıllık ayak kesilmesi (amputasyon) oranı % 15’tir. Diyabet için yapılan harcamaların % 20’si ayak problemleri için olmaktadır. Buna karşın sadece iyi bir hasta eğitimi ve bakım ile kolaylıkla önlenebilen tek diyabet komplikasyonudur.
Diyabetik ayak yaralarının sebebi
Diyabetik ayak ülserlerinin ana nedeni damarsal problemlerden kaynaklanan nöropati (sinir hasarı) ve/veya iskemi (kanlanma azalması) dir. Diyabet tanısı konduğu anda hastaların % 10’unda nöropati veya vasküler hastalık mevcuttur. Tanı konduktan sonraki ilk bir yıl ayak ülserleri ve amputasyon için en riskli dönemdir. Nöropatiye bağlı ülserler en sık görülen şekildir ve duyusu azalmış ayağa uygunsuz mekanik yük binmesi neticesinde doku hasarı oluşması ile meydana gelir. Azalmış duyu hissi sonuçta dokunma, derin basınç, ısı ve eklem pozisyon algılamasında azalmaya yol açar. Periferik damar hastalığı diyabette özellikle diz ve topuk arasındaki damarları etkiler. Kan akımı azalmış ve yeterince beslenemeyen dokunun mekanik hasarı kolaylıkla iskemik ülser açılmasına neden olmaktadır. Otonom sinir hasarı ayakta terlemeyi azaltarak ayağın kurumasına ve derinin çatlamasına neden olarak enfeksiyon girişine ve yayılmasına zemin hazırlar.
Ülsere neden olan ayak hasarı travma (delici bir obje üzerine basmak), tekrarlayan (çıplak ayakla yürümek veya uygunsuz ayakkabı) veya sürekli (uzun süreli basınç uygulanması-yatağa bağımlı hastalarda topuk sürtünmesi) bir mekanik stres neticesinde gelişir. Yanıklar, böcek sokmaları veya hayvan ısırmaları gelişmekte olan ülkelerde diğer nedenler arasındadır. Eklem hareketinde azalma, ayakta oluşan nasırların uygunsuz tedavisi, kötü ayak hijyeni ve ayakta şekil bozuklukları diğer nedenleri oluşturmaktadır.
Yara infeksiyonu
Diyabetik ayaklı hastaların hepsinde infeksiyon gelişmese de hem hastanın ayağını hem de yaşamını tehdit eden önemli bir durumdur. Açık yaraların hepsi mikroorganizmalar için giriş kaynağıdır. İnfeksiyon klinik olarak iltihaplı akıntı, kızarıklık, ısı artışı, hassasiyet veya ağrı şeklinde tanımlanmaktadır. Diyabetik ayak infeksiyonlarının çoğunda ateş olmaz.
İnfekte bir yara varlığında mutlaka doku kültürü alınmalı ve iyi bir pansuman yapılmalıdır. Gerektiğinde yabancı cisim, dokuda gaz birikimi ve kemiğe yayılımın tespiti için röntgen filmi veya daha ileri görüntüleme teknikleri kullanılabilir.
Diyabetik ayak yaralarının tedavisi
Diyabetik ayak tedavisi bir ekip işidir ve bu konuda deneyimli bir merkezde yürütülmelidir. Bu takım başında bir endokrinolog veya diyabet tedavisi konusunda deneyimli bir iç hastalıkları uzmanı olmak üzere ortopedist, plastik cerrah, damar cerrahı, dermatolog, radyolog, diyabet hemşiresi ve ayak bakım uzmanından oluşur. Bu ekip başta iyi bir kan şeker kontrolü olmak üzere yara tedavisinde lokal yara mücadelesi, uygun antibiyotik tedavisi, damar problemlerinin tespiti ve tedavisini yürütmelidir.
Tedavinin ilk basamağında acil tedaviye ihtiyaç olup olmadığı iyi belirlenmelidir. Acil tedaviye ihtiyaç duyulan durumlar:
- Ayağın kızarması ve şişmesi
- Ayakta infeksiyon, renk bozukluğu, cilt altında gaz birikimi
- Ayak cildinde pembeleşme, nabız alınamaması, kangren varlığı
Acil tedavi mutlak yatak istirahatı, damardan uygun antibiyotik kullanımı, iyi kan şekeri kontrolü, infekte ve nekrotik dokuların uygun cerrahi yöntemlerle tedavisi ve pansumanını içermektedir.
Uzun dönemli tedavide infeksiyon ve yara bakımı yanında ağırlığa karşı gelen yükün azaltılması önemli bir yer tutmaktadır. Hastalar yara oluşan ayak üzerine mümkün olduğunca basmamalıdır, yeterli topuk desteği ile beraber yatak istirahatı yaparak basınç azaltılmalıdır. Varsa nasırlar uzman ekip tarafından temizlenerek altındaki dokuya pansuman yapılmalıdır. Uygun antibiyotik tedavisi haftalarca sürebilir. Cerrahi tedavi ile ayaktaki şekil bozukluklarının düzeltilmesi yara iyileşmesini sağlar ve yeni yaraların açılmasını engeller.
Ayrıntılı damar değerlendirmesi kangren ile gelen tüm hastalarda şarttır. Diyabetik hastaların damar lezyonları genellikle birkaç seviyede birden olur. Bu damar daralmalarının tespitinde öncelikli yöntem doppler ultrasonografi ve anjiyografidir. Tedavisinde damarın anjiyografi sırasında genişletilmesi (anjiyoplasti) veya bypass cerrahisi kullanılır. Her iki tedavi şeklinin başarı oranları birbirine benzerdir. Bunların yanında sigaranın bırakılması, beslenme düzenlemesi, kolesterol düzeylerinin düşürülmesi, kan basıncı ve kan şekerinin iyi kontrolü bu tedavilerin başarısını doğrudan etkilemektedir.
Tüm bu tedavi yöntemlerine cevap alınamıyorsa veya ayak başlangıçta çok kötü durumdaysa tek tedavi şansı ayağın kesilmesi (amputasyon) olabilir. Zamanında yapılan müdahaleler hastanın yaşamını kurtarabilir.
Diyabetik ayak yaralarını önleme
Ayaklarda yara açılmasını engellemek için uyulması gereken bazı kurallar vardır:
- Ayaklar her gün muayene edilmelidir.
- Sabun ve ılık su ile ayaklar her gün yıkanmalı ve uygun nemlendirici kullanılmalıdır.
- Ayakkabılar giyilmeden önce içi kontrol edilmelidir.
- Ayak ölçüsüne uygun ayakkabı alınmalıdır.
- Parmakların rahat hareket ettiği içi geniş, bağcıklı ayakkabılar tercih edilmelidir.
- Ayak ısı kaynaklarından uzak tutulmalıdır (ateş, radyatör, sıcak su torbası)
- Evde ve dışarıda yalınayak dolaşılmamalı, önü kapalı ayakkabılar tercih edilmelidir.
Ayak problemleri önlenebilir diyabet komplikasyonlarındandır. Hastaları gelişebilecek potansiyel problemler konusunda bilgilendirmek ve eğitmek önlemin temelini oluşturmaktadır. Diyabetik ayak yarası oluşmuşsa tedavisi uzman bir ekip tarafından yürütülmelidir.
