Ailesel Akdeniz Ateşi

Ailesel Akdeniz HastalığıNedir?
Ailesel Akdeniz Ateşi (FMF) karın ve/veya göğüs ağrısı ve/veya eklem ağrısı veşişliğinin eşlik ettiği tekrarlayan ateş nöbetleri ile karakterize bir genetik hastalıktır. Hastalık genellikle Akdeniz ve Ortadoğu kökenlileri, yani Yahudiler (özellikle SefardikYahudiler), Türkler, Araplar ve Ermenileri etkiler.

Ne kadar sıktır?
Yüksek risk popülasyonlarında hastalık sıklığı yaklaşık 1000’de 1-3’dür. Dünyanın diğer kısımlarında ise çok seyrektir. Ancak, genin bulunmasından sonra, İtalyan, Yunan ve Amerikalı gibi çok nadir olduğu düşünülen popülasyonlarda bile daha sık tanı konmayabaşlanmıştır.FMF atakları hastaların yaklaşık %90’ında 20 yaşından önce başlar. Yarıdan fazlasında hayatın ilk 10 yılında ortaya çıkar. Erkeklerde kızlardan biraz daha fazla görülür (13/10).

Hastalığın nedenleri nelerdir?
FMF genetik bir hastalıktır. Akdeniz ateşinden sorumlu gen MEFV genidir ve iltihabın sınırlandırılmasında rol oynayan bir proteini kodlar. FMF’te olduğu gibi, bu gen mutasyon taşırsa, bu sınırlandırma düzgün yapılamaz, ve hasta ateşli ataklar geçirir.Hastalıkta ve tedavi de rol oynayabilecek diğer genler üzerine araştırmalar devam etmektedir.

Kalıtımsal mıdır?
Otozomal resesif (cinsiyete bağlı olmayan) bir hastalık olarak geçer. Bu tip geçişte çocukta FMF olabilmesi için, biri anneden diğeri babadan gelen iki mutasyonlu kopya gereklidir. Dolayısıyla iki ebeveyn de taşıyıcıdır (bir taşıyıcıda yalnız bir mutasyonlukopya vardır fakat hasta değildir). Geniş bir ailede, hastalık genellikle başka bir çocukta, kuzende, amcada ya da uzak bir akrabada görülür. Ancak küçük bir grup olguda olduğu gibi, eğer ebeveynlerden biri FMF’li diğeri taşıyıcı ise, çocuğun hasta olma şansı%50’dir.

Neden benim çocuğum hastalandı? Önlenebilir mi?
Çocuk FMF’e neden olan genler yüzünden hastalanır. Şunu bilmek gerekir ki, akraba evlilikleri, iki taşıyıcının bir araya gelme riskini arttırır. Hastaların yaklaşık 1/4‘ ünde ebeveynler aynı aile ağacındadı (aynı ataların uzantıları). Özellikle, yüksek riskli popülasyonlarda yaşayan bireylerin akraba evliliği yapmamaları önerilmelidir.

Bulaşıcı mıdır?
Hayır değildir.

Başlıca belirtileri nelerdir?
Hastalığın başlıca belirtileri, karın, göğüs ve eklem ağrılarıyla birlikte giden tekrarlayanateştir. Karın ağrıları en sık olandır; hastaların yaklaşık %90’ında görülür. Göğüs ağrısıatakları %20-40, eklem ağrısı %50-60 hastada görülür. Genelde, çocuklar tekrarlayan karın ağrısı ve ateş gibi belirli bir atak tipinden yakınır. Fakat bazı hastalar değişik atak tipleri geçirebilir. Bazen karın ve göğüs ağrısı, göğüs ve eklem ağrısı gibi kombine ataklar görülebilir. Bu ataklar 1-4 gün sürer ve kendi kendine geçer. Hasta atağın sonunda tamamen düzelirve bu periyotlar arasında tamamen normaldir. Bazı ataklar o kadar ağrılı olur ki, hasta yada ailesi tıbbi yardım isteğinde bulunur. Özellikle ağır abdominal ataklar akut apandisiti taklit edebilir ve bu nedenle bazı hastalar gereksiz karın ameliyatı geçirebilirler. Ancak,bazen aynı hastada bile ataklar o kadar hafiftir ki, hazımsızlıkla karıştırılır. Bu durum, hastaların tanınma güçlüğünün nedenlerinden biridir. Karın ağrısı boyunca, çocuk genellikle kabızdır fakat ağrı düzelir düzelmez kısa süre için yumuşak dışkı çıkar.Çocuğun bir atakta ateşi çok yükselirken, bir başka atakta hafif bir ateş görülebilir. Göğüs ağrısı genellikle tek taraflıdır. Yan ağrısı, sırt ya da göğüs ağrısı şeklinde ortayaçıkar. Ağrının şiddetinden hasta yeterince derin nefes alamayabilir. Bir kaç gün içinde araz bırakmadan iyileşir. Eklem ataklarında genelde bir eklem (monoartrit) etkilenir.Yaygın olarak ayak bileği ya da diz tutulur. O kadar şiş ve ağrılı olabilir ki, çocukyürüyemez. Bu hastaların yaklaşık üçte birinde etkilenen eklemin üzerinde kırmızı birdöküntü görülür. Eklem atakları, diğer atak tiplerinden daha uzun sürebilir. Tamameniyileşmesi dört günden bir haftaya kadar uzayabilir. Bazı çocuklarda hastalığın tekbulgusu tekrarlayan eklem ataklarıdır. Bu nedenle, yanlışlıkla akut romatizmal ateş ya dajuvenil romatoid artrit tanıları konur. Olguların yaklaşık %5-10’unda eklem tutulumukronikleşebilir ve geri dönüşümsüz değişikliklere neden olabilir. FMF’in erizipel benzeri eritem denilen ve genellikle alt ekstremitelerde ve eklemlerde gözlenen karakteristik bir döküntüsü vardır. Bazı çocuklar rahatsız edici olabilen bacak ağrılarından yakınırlar. Atakların en nadir tipleri arasında tekrarlayan perikardit (kalbin dış katmanın iltihabı), miyozit(kas iltihabı ), menenjit ve orşit (testis iltihabı) vardır. Damar iltihabı ile giden Henoch-Schönlein Purpura ve poliarteritis nodoza gibi bazı hastalıklar FMF’li çocuklararasında daha sıktır. Tedavi edilmemiş olgularda FMF’in en önemli komplikasyonu amiloidoz gelişimidir. Amiloid, böbrek, bağırsaklar, deri, kalp gibi bazı organlarda depolanan ve özellikleböbreklerde ilerleyici fonksiyon kaybına neden olan özel bir proteindir. FMF’e özgüdeğildir; romatoid artrit, juvenil kronik artrit ve tüberküloz gibi bazı kronik iltihabihastalıklar iyi tedavi edilmediğinde de görülebilir. Bağırsaklarda ya da böbrekte amiloidmaddesi saptanarak tanı konur. Ömür boyu düzenli ve yeterli doz kolşisin (tedavi’ye bkz) alan çocuklarda hem ataklar kaybolur ya da seyrekleşir hem de amiloidoz gelişme riski ortadan kalkar.

Hastalık her çocukta aynı mıdır?
Her çocukta aynı değildir. Üstelik, atakların tipi, süresi ve şiddeti aynı çocukta bilefarklılık gösterebilir.

Çocuklardaki hastalık yetişkinlerden farklı mıdır?
Genel olarak çocuklardaki FMF yetişkinlerdekine benzer. Ancak artrit (eklem iltihabı) ve miyozit gibi bazı bulgular çocuklukta daha sıktır ve hasta büyüdükçe daha nadir görülürler. Orşit, erişkin erkeklerden çok küçük erkek çocuklarda saptanır. FMF’inbaşlangıç yaşı da ayrıca önemlidir. Amiloidoz riski, tedavi edilmeyen ve hastalığı erkenbaşlayan hastalar arasında daha yüksektir.

Nasıl tanı konur?
FMF’in tanısı için kesin bir tanı aracı yoktur. Genellikle şu yaklaşım izlenir:
a)Klinik şüphe: Çocuk en az üç atak geçirdikten sonra FMF düşünmek olasıdır. Hastanın etnik kökeni ve benzer yakınmaları ya da böbrek yetersizliği olan akrabaların varlığı ayrıntılı bir hikaye ile araştırmalıdır. Ayrıca, ebeveynlerden önceki atakların detaylı tanımını yapmaları istenmelidir.

b)Takip: FMF şüphesi taşıyan bir çocuk kesin tanı konulana dek yakın takibealınmalıdır. Bu takip süresince, mümkünse, hasta bir atak geçirirken görülmeli, fizikmuayene ve iltihabın varlığını gösterecek bazı kan tetkikleri yapılmalıdır. Genellikle butetkikler atak boyunca pozitif olup, atak geriledikten sonra normale döner ya da normaleyakın düzeye gelir. FMF’in tanınmasına yardımcı olması için düzenlenmiş sınıflandırmakriterleri tanının bu aşamasında kullanılabilir. Çeşitli nedenlerden dolayı, çocuğu ataksırasında görmek her zaman mümkün değildir. Bu nedenle ebeveynlerden bir günlük tutmaları ve nöbetler sırasında ne olduğunu tarif etmeleri istenir. Atak sırasında yapılmasıistenen testler ailenin yaşadığı bölgedeki bir laboratuarda yaptırılabilir.

c)Kolşisin tedavisine yanıt: FMF tanısını olası kılan klinik ve laboratuar bulgularıolan çocuklara, 6 ay boyunca yanıtı değerlendirmek amacıyla kolşisin verilir. Eğer hasta FMF’li ise, ya hiç atak görülmemesi ya da atakların sayı, şiddet ve süresinin belirginolarak azalması beklenir. Ancak, yukarıda açıklanan aşamalar tamamlandığında hasta FMF kabul edilir ve ömür boyu kolşisin tedavisine başlanır. FMF, vücutta değişiksistemleri etkilediği için hastalığın tanı ve takibinde değişik uzmanlar görev alır. Bunlar,genelde, çocuk doktoru, çocuk romatoloğu ya da çocuk romatizması ile ilgilenen erişkin romatoloğu, nefrolog (böbrek uzmanı) ve gastroenterologlardır.

d)Genetik analiz: Son birkaç yılda, FMF gelişiminden sorumlu olduğu düşünülenmutasyonların varlığını göstermek için hastaların genetik analizi yapılmaya başlanmıştır. Eğer hasta her ebeveynden bir tane olmak üzere iki mutasyon taşıyorsa FMF klinik tanısıdoğrulanır. Ne var ki, şu ana kadar tanımlanmış olan mutasyonlar FMF hastalarının %70-80’inde bulunmaktadır. Bu da hiç mutasyon taşımayan FMF hastalarının olduğunugösterir. Bu nedenle FMF tanısı günümüzde hala klinik yargıya dayanır. Genetik analizher ülkede yapılmayabilir. Ateş ve karın ağrısı çocukların çok yaygın yakınmasıdır. Bu nedenle, yüksek riskli popülasyonlarda bile FMF tanısı koymak kolay değildir. Tanı konulana dek birkaç yıl geçer. Tanıdaki bu gecikme çok önemlidir çünkü, tedavi edilmeyen hastalarda amiloidoz riski artar.Tekrarlayan ateş, karın ağrısı ve eklem ağrısı nöbetleriyle giden başka bir takım hastalıklar da vardır. Bu hastalıkların da çoğu genetiktir. Bunlardan bazıları olan HIDS, TRAPS, PFAPA, Muckle-Wells hastalığı, CINCA gibi hastalıklar FMF ile bazı ortakklinik özellikler taşır ancak hepsinin de kendi ayırıcı klinik ve laboratuar bulguları vardır.

Testlerin önemi nedir?
a) Kan tetkikleri: Laboratuar testleri daha önce de belirtildiği gibi FMF tanısında önemlidir. Eritrosit sedimentasyon hızı (ESR), CRP, tam kan sayımı, fibrinojen gibitetkikler atak sırasında iltihabın varolup olmadığını ve derecesini görmek için istenir. Bunlar, atak geçtikten sonra, sonuçların normale dönüp dönmediğini görmek için tekrar edilir. Hastaların yaklaşık üçte birinde tetkikler normale döner, ancak geri kalan üçteikisinde düzeyler belirgin olarak azalsa da, üst limitin üzerinde kalabilir. Genetik inceleme için de az miktarda kan gereklidir. Ömür boyu kolşisin tedavisi alan çocuklar yılda iki defa takip için kan ve idrar vermelidirler.

b)İdrar tetkikleri : İdrar örneği de protein ve kımızı kan hücresi varlığı açısındanincelenir. Ataklar sırasında geçici değişiklikler oluşabilir. Fakat amiloidozlu hastalarda idrarda protein kalıcıdır. Bu durum, doktoru amiloidoz şüphesine karşı daha fazla tetkikistemesi için uyarır. Bu ek tetkikler, idrarda protein kaybının miktarının belirlenmesi verektal (kalın bağırsağın son bölümü) ya da böbrek biyopsisi yapılmasıdır.

c)Rektal ya da böbrek biyopsisi: Rektal biyopsi, rektumdan küçük miktarda dokualınmasıdır. Yapılması çok kolaydır; eğer rektal biyopsi amiloidozu göstermede yetersiz olursa o zaman tanıyı doğrulamak için böbrek biyopsisi yapmak gerekir. Böbrekbiyopsisi için, çocuk hastanede bir gece geçirmek zorundadır. Biyopside elde edilen dokular boyanır ve amiloid birikimi açısından mikroskop altında incelenir.

Tedavi/ Şifa mümkün müdür?
Evet, hayat boyu kolşisin kullanımıyla tedavi edilebilir. Aslında bu tedavi iyileştirmekiçin değil daha çok hastayı amiloidoz gelişiminden ve tekrarlayan ataklardan korumakiçindir. Ne var ki, eğer hasta ilacı bırakırsa ataklar ve amiloidoz riski geri gelir.

Tedavi nelerden oluşur?
Bu tedavi yalnız atakları kontrol etmez, aynı zamanda amiloidoz riskini de ortadankaldırır. Bu yüzden ailelere ve hastaya ilacın her gün yazılan dozda alınmasının ne kadaryaşamsal olduğunun doktor tarafından tekrar tekrar anlatılması gerekmektedir. Hastanın uyumu çok önemlidir. Eğer bu başarılırsa, o zaman çocuk, normal bir hayat beklentisiylehayatına devam edebilir. İlacın dozu, hekime danışılmadan ebeveynler tarafından değiştirilmemelidir. Aktif bir atak esnasında kolşisin dozlarının artırılması atak süresinive şiddetini azaltmaz. Bu nedenle doz arttırmanın anlamı yoktur. Önemli olan atakların gelmesini önlemektir. Kolşisin ile ilgili akla gelen önemli bir ilaç etkileşimi yoktur. İnterferon gamma, anti –TNF ve talidomid gibi alternatif tedavilerle ilgili birkaç çalışmavardır. Ancak, bu alternatif ilaçların etkinliği ve güvenilirliğiyle ilgili yeterince veri yoktur.

İlaç tedavisinin yan etkileri nelerdir?
Aileleri için çocuklarının hayatları boyunca bu hapları almaları gerektiğini kabul etmeleri kolay değildir. Özellikle kolşisinin potansiyel yan etkileri hakkında endişelenilir. Kolşisin, doz azaltımına cevap veren minör yan etkileri olan güvenli bir ilaçtır. En sık yan etki ishaldir. Bazı çocuklar, ishal nedeniyle verilen dozu tolere edemeyebilir. Böyle

çocuklarda doz, tolere edeceği doza kadar düşülmeli ve sonra küçük ayarlamalarla yavaşyavaş uygun doza kadar yükseltilmelidir. Diğer yan etkiler arasında bulantı, kusma ve karın krampları bulunur. Seyrek olarak, hastalarda kas güçsüzlüğü yapabilir. Nadiren periferik kan hücreleri sayıca (beyaz ve kırmızı kan hücreleri ve trombosit) azalabilir amadozun azaltılmasıyla normale döner. Tedavi dozlarında sperm sayısında azalmagörülmesi çok enderdir. Kadın hastaların gebelik ya da emzirme süresince kolşisini kesmeleri gerekmemektedir.

Tedavi ne kadar sürmelidir?
Ömür boyu süren koruyucu bir tedavidir.

Alternatif / tamamlayıcı tedavinin yeri nedir?
Böyle bir tedavi yoktur.

Ne kadar sıklıkla kontrol muayenesi gereklidir?
Tedavi gören çocuklar yılda en az iki kez kan ve idrar tetkiki yaptırmalıdır.

Hastalık ne kadar sürer?
Bu ömür boyu süren genetik bir hastalıktır.

Hastalığın uzun dönemli sonuçları nelerdir?
Ömür boyu düzenli kolşisin tedavisi alan FMF’li çocuklar, normal bir hayat sürerler. Nevar ki, tanıda bir gecikme olmuşsa ya da tedaviye uyum yoksa, amiloidoz riski de artar. Amiloidoz gelişen çocuklarda böbrek nakli gerekebilir. FMF’de büyüme geriliği büyük bir problem değildir. Ancak, bazı çocuklarda ergenlik dönemindeki büyüme artışı yalnız kolşisin tedavisinden sonra gözlenebilir.

Tamamen düzelmesi mümkün müdür?
Hayır. Çünkü bu genetik bir hastalıktır. Ancak, kolşisin ile ömür boyu tedavi hastayahiçbir kısıtlanma ve amiloidoz gelişme riski olmadan normal bir yaşam sürme şansı verir.

Gündelik yaşam nasıl olmalıdır? Hastalık çocuğun ve ailesinin hayatını nasıl etkileyebilir?
Çocuk ve aile henüz hastalığın tanısı konmadan önce büyük problemler yaşarlar. Şiddetli karın, göğüs ve eklem ağrılarından dolayı, sık sık çocuğu hastaneye götürmek zorundakalabilir. Bazı çocuklar, yanlış tanılardan dolayı gereksiz yere ameliyat olurlar. Tanıkonduktan sonra, hem çocuk hem de ebeveynleri hemen hemen normal bir yaşam sürebilirler. Bazıları çocuğun FMF hastası olduğunu bile unutabilir. Bu durum tehlikeli olabilir çünkü, tedaviye uyumu bozabilir. Tek problem, ömür boyu tedavinin yaratabileceği psikolojik zararlardır. Bu sorun, hasta,ebeveyn eğitim programlarıyla aşılabilir.

Okula gidebilir mi?
Sık gelen ataklar okula devam konusunda sorunlara neden olabilir. Ancak, kolşisintedavisi başlandıktan sonra, bu artık önemli bir sorun olmaktan çıkar. Öğretmenler,

hastalık konusunda ve okulda bir atak gelirse ne yapacakları konusunda bilgilendirilmelidirler.

Spor yapabilir mi?
Ömür boyu kolşisin tedavisi gören FMF’li hastalar diledikleri her sporu yapabilir. Tekproblem, etkilenmiş eklemlerde hareket kısıtlılığına yol açan uzamış eklem iltihabıdır.

Diyet nasıl olmalıdır?
Özel bir diyet yoktur.

İklim hastalığın seyrini nasıl etkiler?
Etkileyemez.

Çocuk aşılanabilir mi?
Evet aşılanabilir.

Cinsel yaşam, gebelik ve doğum kontrolü?
Kolşisin tedavisinden önceki dönemde, FMF hastalarının üreme problemleri vardı fakat, kolşisin ile birlikte bu sorun ortadan kalkmıştır. İlaç gebelik boyunca alınmalıdır.

FMF (Ailesel Akdeniz Ateşi) genellikle Akdeniz ülkeleri halklarında (daha çok Türk, Arab, İsrailli ve Ermenilerde) görülen, otozomal resesif geçişli genetik (kalıtımsal) bir hastalıktır.

Birbirinden bağımsız iki ayrı klinik tablosu vardır:

1-Ani başlayan ve kısa süreli karın,göğüs veya eklemlerde ağrı ile birlikte ateş olması,

2-Genç yaşta bile böbrek yetmezliğine neden olabilen böbrek amiloidozu.

Belirtiler genç yaşta ortaya çıkar; hastalığın başlaması hastaların yarısında 10 yaşından öncedir.En son araştırmalara göre Pyrin geninin mutasyonunun FMF'e yol açtığı saptansa da hastalığın gerçek oluş nedeni hala bilinmemektedir.

FMF tanısı klinik bulgular, ailede bu hastalığın varlığı öyküsü, muayene ve (özellikle atak esnasında yapılan)laboratuvar incelemeleri ile konur. Ana-babadan alınan kan ile yapılacak genetik incelemenin tanı koymadaki değeri sınırlıdır ve pek bir önemi yoktur çünki hastaların % 80 'inde hastanın kendi geninde mutasyon (değişiklik) olmakta ve ana-babasından aldığı gen değişmektedir. Yine de bazı vakalarda genetik araştırma doğru sonuç verebilir ve tanı koymada faydalı olabilir.

Amiloidoz daha çok hiç tedavi görmemiş FMF hastalarında görülür.Bu durum idrarda protein çıkışının basit bir idrar tahliliyle saptanmasıyla hastalığın erken döneminde teşhis edilir.

Bu hastalığın tedavisinde Kolşisin kullanılır.Bu ilacın dozu günde 1-2 mg dır ve sürekli kullanılmalıdır. İlaç FMF için artışmasız yararlıdır; (sürekli kullanımı halinde) hastaların çoğunda atak oluşmasını ,hemen hemen tüm hastalarda da amiloidozun aşlamasını önler. Ne var ki böbrek şikayeti olmayan hastalarda ve kolşisin kullanmaya başlamadan önce amiloidoz gelişmiş olan

FMF'li hastalarda da amiloidoza rastlanılmaktadır.

Kolşisin'in atakların ve amiloidozun oluşumunu nasıl önlediği bilinmemektedir. Fakat şu gerçek bilinmektedir ki; kolşisin kullanmasına rağmen sık atak geçiren fakat amiloidozun duraklatıldığı hastalarda, ilacın FMF ataklarını önlemedeki etkisi ile (amiloidozda böbrekte anormal olarak biriken madde olan) amiloid yapımını durdurucu etkisi arasında hiçbir ilişki bulunmamaktadır. Kolşisin tedavisi FMF hastaları için en güvenli ve uygun seçenektir.

Primer infertilite (sebebi yapılan araştırmalara rağmen bulunamamış kısırlık), FMF'li kişilerde normal kişilere göre daha fazla görülür. Ayrıca FMF'li kadınların düşük yapma ihtimali normal kadınlara göre daha fazladır ; (amiloidoz ve ağır seviyedeki böbrek yetmezliğinin anne ve bebek için birçok tehlikeler oluşturması nedeniyle) amiloidozu olan FMF hastalarına gebe almamaları önerilir.

İlacı kullanan hastaların çocuklarında Kolşisin'in herhangi bir teratojenik etkisine rastlanmamasına rağmen, tüm FMF'li gebelerde (bebekte ilaçtan dolayı gelişebilecek herhangi bir sakatlığın vs tesbiti için) "amniosentez" yapılır. (Amniosentezde; özel bir yöntemle bebeğin beslenmesini sağlayan plasenta içindeki amnion sıvısından örnek alınarak bebekte gelişebilecek herhangi bir hastalık veya amnormal bir durumun varlığı araştırılır.)

Ayrıca fetusda kromozom anomalisi olup olmadığının araştırılması için "karyotip analizi" yapılır.