cilt yapısı ve yara iyileşmesi
Mekanik, kimyasal ve biyolojik etkilere karşı koruma sağlar. Su dengesini ve vücut sıcaklığını düzenler. Dokunma, basınç, sıcaklık ve acı gibi duyuları ileten bir duyu organıdır. Kızardıklarında veya sarardıklarında açık tenli kimselerin cildinde duyguları gözükür. Cilt aynı zamanda bağışıklık süreçleriyle de ilgilidir ve metabolik fonksiyonlara (D2 vitamini ve kolesterol sentezi) sahiptir.
Cildin icra ettiği fonksiyonların çeşitliliği karmaşık yapısına yansımıştır. Cilt, her biri farklı bir doku yapısına sahip üç tabakadan oluşur.
Bir araya gelerek cildi oluşturan üç tabaka dıştan içe doğru epidermis, dermis (corium) ve sub kutistir. Her tabaka bundan sonraki bölümde ayrıntılı olarak açıklanmaktadır.
Yaralar kavramıyla iki fizyolojik yara iyileştirme yolu da açıklanmaktadır. Epidermis cildin en dıştaki tabakasıdır. Birkaç keratinosit tabakadan oluşur. Kalınlığı vücudun bölümüne, yaşa ve cinsiyete bağlı olarak değişir. Epidermis hücreleri dört tabakaya ayrılabilir. İçten dışa doğru bunlar stratum basale epidermidis (tek tabakalı), stratum spinosum epidermidis, stratum granulosum epidermidis (tek katlı veya çok katlı) ve stratum corneum epidermidis.
Keratinositler epidermisin stratum basalede teşekkül eder. Süreç sırasında yapılarını değiştirerek üst tabakalara yayılırlar. Stratum spinosumda diken hücreleri, Stratum granulosumda granüler hücre ve stratum corneum da horny hücreler şeklinde bulunurlar. Bir keratinositin bütün tabakaları kat ederek cansız bir horny hücre olarak yüzeye düşmesine kadar geçen süre turnover olarak adlandırılır ve genellikle dört hafta kadar sürer.
Epidermiste mevcut diğer hücreler arasında melanositler (pigment üreten hücreler), Meckel hücreleri, Langerhans hücreleri lenfositler bulunur. Dermisten farklı olarak epidermiste damar bulunmaz. Beslenme, altta bulunan dermisten difüzyon yoluyla olur.
Dermis, cilde elastikliğini veren lifli ve iyice damarlaşmış bir dokudur. İki dokudan oluşmuştur, stratum papillare ve stratum reticulare.
İnce yüzey tabakası olan stratum papillare ince elastik lifler içerir ve bağ doku kabarcıklarıyla epidermise bağlanır. Bu kabarcıklar yoğun bir kılcal damar ağıyla çevrelenmiş olup, epidermise kan gitmesini sağlarlar. Stratum papillare aynı zamanda histositler, fibroblastlar, meme hücreleri ve bağışıklık hücreleri, serbest sinir uçları ile dokunma ve basınç algılayıcıları gibi hareketli bağ doku hücreleri bakımından da zengindir.
Cildin Anatomisi
Epidermisin yapısı
stratum corneum
stratum granulosum
stratum spinosum
stratum basale
Fonksiyonu
vücudu dış çevreden korur
Ana hücre tipleri
keratinositler
ömrü: yaklaşık dört hafta
Dermisin yapısı
Damarlı ve lifli doku iki tabakadan oluşur:
stratum papillare
stratum reticulare
Fonksiyonu
epidermisi difüzyonla besler
cilde elastikliğini verir
sıcaklığı ve kan basıncını düzenler.
Bağlantıları
ter bezleri
kıllar
yağ bezleri
Alttaki geniş stratum reticulare esas olarak vücut yüzeyine paralel uzanan kalın kollajen lif demetleri ve elastik liflerden ibaret bir ağ yapısı oluşturur. Ter bezleri, kıl bezcikleri ve yağ bezleri gibi epitel uzantılarının kökleri buradadır. Subcutise bitişik olan dermis ana fonksiyonları vücut sıcaklığı ile kan basıncını düzenlemek olan küçük ilâ orta boy damarların oluşturduğu bir ağ yapısını içerir. Subcutis dermisin altında bulunur ve iki tabakayı ayıran belli bir sınır yoktur.
Subcutis yapısı
yağ doku
bağ doku
Fonksiyonu
taşıyıcı ve bağlayıcı tabaka
ısı ayarlama
mekanik tampon
Subcutis dermisin altında bulunur ve iki tabakayı ayıran belli bir sınır yoktur. Subcutis fasyanın başladığı yerde biter.
Subcutis, içinden kan damarları, sinirler ve lenf damarlarının geçtiği bağ doku perdelerinin birbirine bağladığı yağ doku lobüllerinden oluşur. Subcutis cildi matrixle irtibatlandıran taşıyıcı ve bağlayıcı bir tabakadır. Enerji deposu ve mekanik tampon görevi yapar ve vücudu sıcaklık dalgalanmalarından korur. Subcutis yapısı cinsiyete, vücudun hangi bölümünde bulunduğuna, yaşa, besleme durumuna ve diğer bazı faktörlere göre farklılık gösterir.
Yara, normal fonksiyonlarını kesintiye uğratacak tarzda bir dokunun yaralanması veya tahrip olmasıdır. Organizmanın doğal tepkisi yaraları mümkün olduğunca kısa sürede kapatmak ve yapıların normal sürekliliğini geri getirmektir. Bu süreç yara iyileşmesi olarak adlandırılır. Yara iyileşmesi tüm dokularda aynı biyolojik ve biyokimyasal prensipleri takip eder. Yara iyileşmesi, yaranın şiddet ve durumuna bağlı olarak birincil ve ikincil olmak üzere iki tipte olabilir. Birincil yara iyileşmesi yara iyileşmesinin optimum çeşididir. Birincil yara iyileşmesinin meydana gelebilmesi için yaranın kenarları düzgün ve aynı hizada bulunmalı, yara temiz ve iyi pansuman yapılmış olmalıdır. Birincil yara iyileşmesi, hissedilir hiçbir yangı olmadan yaranın dört - altı günde süratli ve karmaşıklaşmamış kapanmasıyla sonuçlanır. Çok az kabuk bağlama meydana gelir ve yapı ile fonksiyon büyük oranda eski haline döner.
Doku kaybı, hizası bozuk yara kenarları, enfeksiyon veya kan beslemesinde yetersizlik varsa, ikincil yara iyileşmesi meydana gelir. İkincil yara iyileşmesi bir haftadan uzun süren ve genellikle iki - üç haftayı geçmeyen gecikmeli bir iyileşme süreciyle tanınır.
İkincil yara iyileşmesi değişmez olarak fonksiyon görmeyen büyük bir kabuğun teşekkülüyle sonuçlanır.
Yara iyileşmesi tipleri
Tanım
fonksiyon kaybı eşliğinde doku yırtılması veya tahribi
Yara iyileşmesi tipleri
birincil ve ikincil yara iyileşmesi
Birincil yara iyileşmesi
optimum iyileşme
dört ile altı günde iyileşme
karmaşıklaşma yok
kabuk bağlama çok az veya hiç yok, fonksiyon kaybı hiç yok
İkincil yara iyileşmesi
karmaşıklaşma dolayısıyla geç iyileşme
kayda değer kabuk bağlama
iki ilâ üç haftada iyileşme
Tedavi Yolları
Yara temizleme geç iyileşen yara yönetiminde yaygın olarak uygulanır. Bazı enzimsel, mikrop kırıcı, fiziki ve cerrahi temizleme teknikleri kullanılabilir. Bunlar gelecek bölümde açıklanmaktadır.
Bir yara temizlenirken hijyenik çalışma şartlarının muhafazası, pansuman karışıklıklarının önlenmesi ve yaranın kurumasının durdurulması önemlidir.
Enzim preperatları yara temizliğinin temel dayanaklarından biridir. Enzimler, exudatif fazda nekrotik malzemeyi ve kabuğu seçici olarak parçalayarak fizyolojik yara temizliğine takviyede bulunurlar. Bu da yeni dokunun (granülasyon ve epitelleşme) üretilmesini hızlandırır. Enzimle temizlemenin önemli avantajlarından biri sağlıklı doku el değmeden kalırken nekrotik dokunun ayrılmasıdır.
Doğal kollajen en önemli insan bağ dokusu proteinidir ve öyle olunca cildin önemli bir yapısal elemanıdır. İnsan kollajeni, doku tipine göre farklı biçimde düzenlenmiş paralel tropokollajen moleküllerden ibaret örgüye benzer fibrillerden meydana gelir.
Kollajenin temel bileşeni olan tropokollajen helixel olarak birbirlerine sarılmış polipeptit zincirlerinin üçlü helixinden yapılmıştır.
Her polipeptit esas olarak amino asitler, glisin, hidroksiprolin ve prolinden meydana gelir. Bu bileşenler glisinle başlayan üçlü spiral oluşturur.
Kollajenaz kollajeni parçalayabilen tek enzimdir. Yara iyileşmesinin exudatif safhasında, yer değiştiren fibroblastlar, keratinositler, makrofajlar ve granülositler tarafından yaranın içine endojen kollajenazlar salınır. Kollajenaz kollajen liflerini daha sonra proteazlar tarafından daha da parçalanabilen dörtte bir ve dörtte üçlük parçalara ayırır. Böylece ortaya çıkan çok küçük kollajen parçalanma ürünleri granülosit ve makrofajların yer değiştirmesi için kemotatik çekici olarak hareket ederler. Granülosit ve makrofajlar nekrotik malzemeyi fagositoza tâbi tutarak yara temizleme sürecine devam ederler. Makrofajlar aynı zamanda granülasyonu hızlandıran (proliferatif faz) kollajenazlar ve biyolojik bakımdan aktif maddeler de salgılar. Yeni granülasyon dokusu teşkil edildiğinde, yeni dokuda fazla hücre çoğalmasını önlemek için, kollajen aktifliği azaltılır. Geç iyileşen yaralarda, bir endojen kollajenaz ek-sikliği vardır. Bu da, kollajen lifleriyle yaranın taba-nına bağlanan nekrotik dokunun yeterince parçalanamaması demektir.
Endojen kollajenaz aktifliğini artırıp iyileşmeyi hızlandırdığından, yaraları geç iyileşen hastalarda bakteriyel kollajenaz preperatlarının kullanılması özellikle tavsiye edilmektedir.
Geç iyileşen bütün yaralara bakteriler koloni kurar. Ancak, bu tedavi gerektiren bir enfeksiyonun varlığını göstermez. Bu nedenle, antibiyotikler ancak milimetreküp başına 105'ten çok koloni teşkil eden birim kültürü gelişmişse ve bitişik dokunun süzmesi nedeniyle kızarıklık ve acı, yaradan su ve püy sızıntısı veya ateş gibi sistemsel belirtiler varsa kullanılmalıdır.
Yara enfeksiyonuna neden olan en yaygın patojenlerden bazıları Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa ve streptococ'dur.
Antibiyotikler sistemik veya lokal olarak kullanılabilir. Antibiotiklerin lokal kullanımı bazı nedenlerden dolayı problemlere yol açabilir. Onların kullanılması patojenlerin daha dirençli olmasına yol açabilir veya dokunma alerjilerini ortaya çıkarabilir. Buna ek olarak, yara iyileşmesi sürecine zarar vermeden yeterli ilaç seviyelerinin elde edilmesi zordur. Lokal tedavinin bir avantajıysa, ilacın kan dolaşımı içine asgari emilmesi nedeniyle neredeyse sistemik yan etkisinin bulunmayışıdır.
Hassasiyet riski yüzünden, lokal tedavi için antibiyotikler yerine antiseptikler kullanılabilir.
Bununla birlikte, antiseptik kullanılırken etki yelpazelerinin sınırlı olduğu, hassasiyete yol açabildikleri-antibiyotiklerden az olsa bile-uygulandıklarında acıya yol açabilecekleri ve yara iyileşmesi sürecine büyük zarar verebileceklerinin unutulmaması önemlidir.
Nekrotik dokunun ayrılıp yaranın temizlenmesini sağlamak için fiziksel tedbirlere başvurulabilir. Bu tedbirlerden bir tanesi, ıslak sargı uygulanmasıdır. Kullanılacak en iyi çözüm, yaradaki elektrolit dengesini altüst etmediğinden yara iyileşmesi sürecine zarar vermeyen Ringerle yıkanmasıdır. Koloni teşkil eden birimlerin sayısını azaltmak üzere denenip test edilen tedbirler arasında H2O2 ile yıkama ve UV-C ışığıyla ışınıma maruz bırakma bulunmaktadır.
Cerrahi temizleme geç iyileşen yaralar halinde bir başka alternatiftir. Cerrahi yoldan, yabancı cisim dokusu, nekrozlar, kabuk ve kötü pansuman yapılmış doku etkin biçimde çıkarılıp yaranın kenarları kolayca temizlenebilir. Enfeksiyona uğrayan bölgeler kesilip çıkarılabilir ve salgıların uzaklaştırılması için çıkışlar bırakılabilir. Bununla birlikte cerrahiyle, taze granülasyon dokusunu zedeleme riskinden bahsetmesek bile, yüksek enfeksiyon, kanama ve acı riskiyle ilişkilidir. Bu nedenle, cerrahi temizleme ancak doğru eğitim verilmiş personel tarafından yapılmalıdır.
Enzim tedavisi
Enzim tedavisinin fonksiyonu
yara temizliğinin takviyesi
granülasyon ve epitelleşmenin hızlandırılması
Kollajenin fonksiyonu ve yapısı
en önemli fizyolojik doku proteini
üçlü polipeptit zinciri bir topokollajen molekülü oluşturur.
üçlü tropokollajen molekülleri fibril oluşturur
fibriller birbirine bağlanarak kollajeni teşkil eder.
Enzim tedavisi
Polipeptit zincirlerinin bileşimi
prolin
glisin
hidroksiprolin
Endojen kollajenazın fonksiyonu
kollajeni parçalar
granülosit ve makrofajları çekerek yarayı temizler
makrofajlar vasıtasıyla biyolojik bakımdan aktif maddeler salgılayarak granülasyon dokusu üretimini hızlandırır
Bakteriyel kollajenazın fonksiyonu
geç iyileşen yaralarda endojen kollajenaz aktifliğini artırır
Antibiyotikle tedavi
Antibiyotiklerin kullanımı
enfeksiyona dair klinik belirtiler varsa
milimetreküp başına 105'ten çok koloni teşkil eden birim kültürü gelişmişse
Antiseptiklerin kullanımı
lokal antibiyotiklerin yerine
Fizik tedavi/cerrahi
Fizik ve cerrahi tedavinin fonksiyonu
yara temizleme
nekrotik malzemenin daha etkin biçimde çıkarılması
